王某,男,18岁,X学校大专班学生.因反复想不好的事，上课不能集中注意听讲，成绩下降，失眠焦虑、内心痛苦而求助。
2011年中考结束后，他与一同学偶然观看了一次不健康的光碟后觉得画面很刺激，总有还想再看的念头
，
但又觉得自己是中学生，不应该接触这些东西，当时也没觉得怎么样。
上职业学校后离家较远，于是住校，面对新同学和新环境，生活上须自己照顾自己，加上学习专业技能课压力大，出现入睡困难，脑子里总想一些杂乱无章的事情，经常不自主的想有关性的画面，并出现手淫。后来在一本杂志上看到一份关于青少年手淫危害性的报告，心理非常害怕，自己觉得这样想和做不好，想努力控制自己但就是控制不住。有时头痛、感后颈不适、腰痛、小便频繁，担心自己染上性病，怕手脏而反复洗手，明知没有必要但就是想洗，不洗则坐立不安，洗后自觉心里轻松。近来上述情况加重，走在大街上总担心自己会发生车祸，看到过往的汽车有想钻到车轮底下去的冲动，走到大桥上也想一头跳下去，这些想法一直困扰着自己，非常痛苦。这种情况一直持续到存在，且越来越重，害怕同学知道自己的想法不敢与同学交往，回避集体活动。睡眠越来越差，多梦，注意力难于集中，记忆力下降，易急躁，爱发脾气，学习成绩明显下降。性格变得孤僻，做事优柔寡断，不愿与人交往，没有要好的朋友，甚至认为自己什么都不行了，什么也做不成，心里很烦，觉着这样还不如死了好，但又深觉对不起父母及家人，内心非常痛苦，得知学校设有心理咨询中心，于是主动前来咨询。迫切希望能消除自己的毛病。
王某生活在很传统的家庭，父母文化水平不高，均有很重的重男轻女观念，上有一个姐姐，是家中最小的孩子，又是个男孩，因此自幼被视为掌上明珠，在家人无微不至的呵护下长大，养成了过分依赖他人、内向少语，做事优柔寡断、谨小慎微、追求完美、独立性差但又任性固执的习惯。兴趣爱好较少，很少与同伴玩耍、作游戏。适龄上学，成绩较好，与同学关系和睦。既往无重大疾病史，身体健康。家族中无他他精神病患者。自己童年时虽倍受关爱，但父亲脾气很坏，经常因自己惹事使姐姐们遭受责骂，曾经有一次自己与最小的姐姐玩耍互看生殖器，姐姐因为用手揪了他的小鸡鸡受到父亲及他严厉的责打，自己也得到从未有过的一记耳光，并说小孩子就这么下流，真丢祖宗的人等。这件事对他的影响非常大，以至于很多年都记忆犹新。那次看影碟时一下子想起了当年的情景，感到很不安，认为中学生看那种影碟很坏，是极他丢人的事。以后就再没看过那样的光碟，但不知为什么脑子里总会想起那种画面，这时自己就立即觉得自己很下流，因此想极力回避想那样的画面，但越是这样那画面越出现，以至连看到杂志封面上的漂亮女人像也想到性方面的事，以至不敢看杂志和看电视，不敢看女同学以至不愿与任何人交往。现在联想对象越来越多，甚至包括自己的父母姐妹及朋友，感觉自己不是人，非常痛苦。为此，耽误了很多时间，影响了学习成绩，觉自己辜负了父母及一家人对自己的厚望，情绪十分低落。
案例分析：
我首先给王某做了心理测试，测试的结果是：
SDS：58
SAS：69
EPQ：N：65；E：32；：P：42；L：30
SCL-90总分为172分，他中强迫：2.8；人际关系敏感：2.1；抑郁：2.2；焦虑：2.5；恐怖：2
结果显示王某为内向不稳定型人格；有明显强迫症状伴焦虑、抑郁情绪。
他的主要症状是：强迫性思维、强迫性洗手；伴有明显焦虑、抑郁情绪；人际交往差；注意力不集中；有回避行为和睡眠障碍。精神负担重，内容充分泛化。病程持续时间长。社会功能已经受损。内心感到痛苦，自知力完整，能够主动求医，按照病与非病的三原则可排除精神病。因以强迫症状为核心症状，所以诊断本案例为：强迫症。
强迫症以强迫症状为主要临床相。他特点是有意识的自我强迫和反强迫并存。二者强烈、尖锐冲突，使病人焦虑和痛苦，病人体验到观念或冲动系来源于自我，病人明知自己的想法没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图极力抵抗，但不能奏效、无法控制、难于摆脱而反复出现。严重影响正常的工作、学习和生活，给患者带来极大的烦恼。
这种强迫症的内在原因是：
1．社会原因：(1)王某自小处在重男轻女的家庭之中，家庭教养过分溺爱，养成了依赖他人、独立性差，做事优柔寡断、追求完美的个性特征。(2)童年时和姐姐之间的无知儿戏被父亲指责为下流行为，贴上了“下流”“丢祖宗的人”等负面的标签，使他在潜意识中觉得自己负罪感强，对于青春期出现的对性的好奇也当成丢人的丑事，刻意压抑。（3）现今文化宣传的误导，比如杂志和电视、网络上经常会出现带有强烈性暗示的图片和新闻，但是对于青少年手淫、及青少年性心理健康的知识又非常缺乏，这种反差现象对王某强迫症的发生有一定的影响。（4）考上职业学校后住校，面对新同学和新环境，生活上须自己照顾自己，尤他是上二年级起，开始学习专业技能课，压力增大，学习和生活上的压力也是一个诱因。（5）社会交往少，与外界接触不良。
2．心理与行为方面的认知原因：(1)错误观念：童年时受到父亲极他严厉的责打并辱骂的经历，导致他形成了错误观念,接触性问题就是大逆不道的观念，在认知结构中把与女性交往视为畏途,对此既害怕,又有罪恶感。 (2)对现实问题的错误理解：认为手淫可能染上性病。
3、生物学原因：青春期生理上的成熟出现性好奇和性冲动与心理上的相对不成熟的矛盾是发病的物质基础。随着身心的发育,当事人的性意识觉醒了。他渴望了解异性，但已有的不能与异性交往的错误认识又时时让他深感压抑,这导致了当事人内心的极度矛盾。
当事人胆小、孤僻、多疑,缺乏信心,过分敏感,这些正是造成他强迫性思维的重要原因之一。一旦看到异性以及和异性有关的信息后，他就感到恐惧,并试图摆脱（强迫性洗手在潜意识中有着洗去自己肮脏思想的含义），于是经常给予这种反射活动过多的关注,结果不但没有消除,反而加强了这种暂时神经联系,这使他痛苦万分。当事人是一名中职学校的大专生,有一定的心理学知识,为了消除这种强迫性思维和强迫性洗手行为,曾大量阅读有关的心理学书籍,试图给自己的行为找出正确的解释。但由于知识不系统,理解不全面,结果断章取义,误认为自己得了不治之症,以至自称精神病人,面临绝望的境地。
- 指导建议：
（一）经双方共同商定，达成如下咨询目标：
1、近期目标：
（1）改变王某谈性色变的错误观念，使他认识到目前的性好奇在成人看来是正常的心理活动。
（2）不与自己的想法对抗，正确对待手淫，次数减少50%以上。
（3）改变王某怕他人知道自己想法的错误观念，多与同学交往，用适当的行为代替强迫行为。
（4）改变王某成长过程中的负性情绪，使SAS、SDS评分降低到中国常模以下。
（5）改变王某的睡眠状况。
2、长远目标：
改变他认为自己什么都不行了的错误认知，逐步提高他分析问题、解决问题的能力，最终促进王某心理健康的全面发展，达到人格完善。
（二）为实现以上目标，我制定了如下的咨询方案：
1．咨询方法：根据该王某症状的性质和特点，可以运用：(1)认知领悟疗法 。(2)森田疗法结合认知行为疗法。帮助王某学习建设性的行为，以改变、消除适应不良的行为，通过行为矫正技术改变王某不合理的认知观念。
2．咨询原理：（1）认知领悟疗法认为：病症的“根源”在于儿童时期受过的精神创伤对个性形成的影响，症状的表现带有幼稚性，具有不成熟的儿童式的心里表现。如果王某真正领悟并相信他的症状和病态行为的幼稚性、荒谬性和不符合成人思维逻辑的特点，症状就会消失。（2）顺他自然，为所当为。认知行为疗法认为：行为的变化与他对现实世界事物的认识、态度和看法有关，对同一事物的认识不同，他引发的情绪和行为的变化也不同。因此，通过改变对现实事物的认识、态度和看法，就可以改变不良的情绪和行为，以此学会正确面对人生中的他他问题，从而促进身心的全面健康和发展。
（三）咨询过程
咨询方案的实施分为三个阶段：
1.咨询关系建立和诊断评估阶段
本阶段分两次完成，第一次会谈主要了解王某的基本情况，心理问题发生、发展的过程、精神状态、身体状态及求助原因等，同时通过倾听使王某积压的情感得到一次很好的宣泄，使王某得到充分的尊重、信任和理解，从而感到安慰，变得塌实。向王某介绍心理咨询的性质和限制及咨询过程中有关注意事项及原则，明确咨访双方的责任、权利与义务，来访者表现出强烈的求治欲望，建立起了良好的咨询关系。第二次会谈进一步了解王某的个人成长经历、家族神经精神疾病遗传史及既往患病情况等，鼓励王某进一步开放自己，发现问题，澄清原来模糊不清的问题。协助他做相关的心理测验，作出评估和诊断，共同商定咨询目标和咨询方案。心理老师的关切耐心态度使王某树立了信心，欣然接受了咨询方案，并约定每周1次，每次约50分钟。
2.心理咨询阶段
首先改变王某认为目前有性好奇、性幻想是不正经的错误观念和认知，帮助分析症状的幼稚性，让他认识到自己已经早就进入青春期，出现性好奇、性幻想是他生理发展阶段正常的心理反应。当他对上述的解释和分析有了初步认识和体会以后，进一步解释症状的根源在于早年的精神创伤，脑内留下的不良情绪痕迹，在成年期遇到压力挫折时再现出来，以致用儿童的态度对待成年人看来不值得恐惧的事物，使他领悟现在已经长大，不应当再象小孩子那样认识问题了，同时指出他由于家庭教养过分溺爱，从小一直生活在平静的环境中，养成了依赖他人、独立性差，做事优柔寡断、追求完美的个性特征。但当社会生活环境发生巨大变化时，需要每个人具有良好的适应能力和应付挫折的能力。然而由于他对自身评价的完美主义倾向及面对问题时的无能力感及人格特点上的优柔寡断、内向、情感表达拘谨、谨小慎微，导致他无力承担正常的学习和生活压力症状，所以导致症状愈来愈烈，引发了强迫观念及一系列问题。
根据森田疗法“接受事实、顺其自然”、“忍受痛苦、为所当为”的原理，要求王某接受目前症状，不与自己意识上的观念对抗，以消除精神内部冲突，从而切断强迫观念与造成心理冲突之间的联系，让他在行动中自然消失。教他学会中断强迫观念的方法：如思维阻断法、注意转移法等。同时，制定详细的作息时间表，授以放松训练等办法进行辅助治疗，改善王某睡眠。布置家庭作业：让他学习、领会森田疗法原理，消除疑虑，加强治疗信心，以积极的态度参加治疗；让他写症状体会，促使他感悟自己的错误认知，在认识上消除非理性观念，通过加强认识和增强理性而减轻症状。
结合他的实际情况，我鼓励他多参加集体活动，把他的注意力从过多的关注自身，逐渐转移到外界，以摆脱内在的精神冲突，养成顺应现实的态度。然后我根据森田疗法的原理，反复多次讲解他强迫症的发生根源，使他对于自己的内在冲突产生顿悟，明白对于他症状越是想摆脱则越被他纠缠的道理；强调顺他自然的态度和为所当为的行为是治疗的关键；鼓励他以“顺其自然、为所当为”的态度面对现实生活，要允许问题存在，多做少想，做什么想什么，先做后想，不做不想，促使他在症状不知不觉消失的过程中恢复自信。
通过2周的咨询，他强迫症状减轻，能初步控制自己的思想，顺其自然地积极与人交往并主动参与集体活动，抑郁情绪亦明显缓解，入睡困难减轻，睡眠质量有所改善。再二周后睡眠恢复正常。咨询8次，持续两个月后。达到较为理想的效果。
3.结束与巩固阶段
咨询第12次时，王某承认自己原来的想法太幼稚了，能用正常人的心态处理当前的问题，改变了自认为什么都不行的错误认知，乐于与人相处，体验到集体住校生活的快乐。自述同学都说他变了一个人似的，老师也表扬他上课有精神了等。在咨询室交流也变得坦然、自如。已达到预期目标，王某和咨询师都认为治疗可以进入结束阶段，于是商定下次会谈作为总结进行一次心里测验。结果显示：SAS标准分为42分；SDS标准分为43分；SCL-90总分JI及强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖等因子分均已明显下降，都达到了正常值水平以下，测验结果印证了咨询效果达到了预期的咨询目标。到此咨访双方都认为可以结束了，就正式告别，结束了这个心理咨询。一个月后回访王某和他的班主任，都反映王某正常而健康，同学关系融洽，并且参与了学生社团的活动，生活忙碌而充实。
- 资源拓展：
强迫症是神经官能症的一种,以强迫症状为特征。当事人主观上感到某种不可抗拒的被迫的观念、情绪、意向和行为存在。明知此类行为没有必要,但就是不能自控而感到痛苦。一旦某种不好的观念或行为发生后,他们就感到恐惧,并试图消除。于是经常关注该观念或行为,结果不但没有消除,反而加强了该观念或行为。此时,他们更加恐惧,消除这种观念或行为的心情更加迫切,也就很自然地给予该观念或行为更多的注意,结果使这种观念或行为更加明显。正是在这种消除与反消除的斗争过程中,强迫症形成了。一旦某种强迫症产生后,在多次试图改变而无效的情况下,病人开始产生无力感。
针对这种情况,咨询师应主要采用认知领悟疗法 、森田疗法以及认知行为疗法。一般来说,强迫症是与性格有关的问题,需长期咨询才能彻底改善。当事人在短期内如有好转,属症状改善, 这会让来访者感觉日趋良好,自信心也会逐步增强，基本能正常生活。如果当事人病情稍有反复,也是正常的事情。为了达到彻底治愈的目的, 还需要给予进一步的心理辅导，直到症状完全消除为止。
心理老师如果能适时和当事人进行联系、回访,对当事人表示积极的关注,这对坚定他战胜困难的决心，巩固治疗效果将起到一定的作用。
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